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Ce document a été rédigé par Dr. Reddy’s Laboratories dans le cadre du plan d’atténuation des risques pour Reddy-Lénalidomide et Reddy-Pomalidomide. Il n’est pas destiné à un usage promotionnel.

Questionnaire confidentiel au sujet de Reddy-Pomalidomide destiné aux patientes aptes à procréer

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Conservez une copie de ce questionnaire pour vos dossiers.

(Pour les femmes aptes à procréer seulement)

Identifiant de la patiente :

Afin d’améliorer l’efficacité de ce programme éducatif sur la gestion des risques, Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc. mène un sondage et sollicite votre participation. Vos réponses n’auront aucune incidence sur votre capacité à recevoir Reddy-Pomalidomide. Vos réponses et vos renseignements personnels demeureront confidentiels et anonymes. Des questionnaires obligatoires sont destinés aux femmes aptes à procréer et aux médecins prescripteurs qui traitent ces femmes (à remplir initialement et mensuellement par la suite) :

Avez-vous reçu du matériel éducatif sur Reddy-Pomalidomide?

Où avez-vous reçu ces renseignements?

Bureau du médecin
Pharmacie
En ligne, sur www.reddy2assist.com

Est-ce que vous et votre partenaire avez lu le matériel éducatif?

Tout
Presque tout
En partie
Aucun

Avez-vous compris les risques associés à Reddy-Pomalidomide?

Tout
Presque tout
En partie
Aucun

Les femmes doivent éviter de devenir enceintes

pendant qu’elles prennent Reddy-Pomalidomide
pendant qu’elles prennent Reddy-Pomalidomide et pendant au moins un mois après l’arrêt du traitement
pendant qu’elles prennent Reddy-Pomalidomide et pendant au moins six mois après l’arrêt du traitement
Je ne sais pas

Reddy-Pomalidomide peut

causer des anomalies congénitales (déformations chez le bébé)
augmenter le risque de fausse couche, de naissance prématurée ou de mort du bébé
Les réponses a) et b)
Je ne sais pas

Une femme qui reçoit un traitement par Reddy-Pomalidomide :

doit subir un test de grossesse périodiquement
doit utiliser au moins deux méthodes contraceptives efficaces
Aucune de ces réponses
Toutes ces réponses
Je ne sais pas

Laquelle ou lesquelles des méthodes suivantes sont considérées comme les principaux moyens de contraception efficace :

Ligature des trompes
Vasectomie du partenaire
Dispositif intra-utérin
Toutes ces réponses
Je ne sais pas

Pour obtenir de plus amples renseignements sur Reddy-Pomalidomide et le Programme de gestion des risques (PGR) pour Reddy-Pomalidomide, veuillez visiter notre site Web ou appeler Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc. au 1 877 938-0670. Prière de retourner le questionnaire rempli à Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc. par courriel, par télécopieur ou par la poste :

Rx Infinity, à l’attention de : Programme Reddy2Assist
5155, Spectrum Way, unité 29
Mississauga (Ontario) L4W 5A1
Téléphone : 1 877 938-0670
Télécopieur : 1 877 938-0807
Courriel : reddy2assist@drreddys.com
Site Web : www.reddy2assist.com

Énoncé de confidentialité

Les renseignements contenus dans ce document sont confidentiels et sont la propriété de Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc. Aucune partie de ce document ne peut être transmise, reproduite, publiée ou utilisée sans l’autorisation écrite préalable de Dr. Reddy’s Laboratories Canada Inc.

Le Programme de gestion des risques pour Reddy-Pomalidomide : QUESTIONNAIRE DESTINÉ AUX PATIENTES est téléchargé du site www.reddy2assist.com, où l’on peut trouver de plus amples renseignements sur Reddy-Pomalidomide (pomalidomide) et le Programme de gestion des risques pour Reddy-Pomalidomide (pomalidomide).